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消化内科成功微创治疗一例腹腔巨大”包裹性坏死“病人

来源: 2017-11-29 11:55:35 点击:11021次

  近日,中南大学湘雅二医院消化内科通过积极开展超声内镜引导下支架置入引流、清创术,成功治愈了一巨大胰腺炎后腹腔巨大包裹性坏死患者,如此巨大病变行内镜下微创治疗在湖南省尚属首次。

  42岁的严先生是一位在广东的打工者,经济条件不太宽裕。今年5月,一次高脂高蛋白饮食后,突发剧烈上腹痛,在当地医院就诊后,诊断为急性胰腺炎。当地予以治疗稍缓解后出院。出院后,仍有隐隐的上腹部不适,到7月份,自觉症状加重,并且有进食受限,频繁的呕吐,以及间断出现的高热。当地医院再次就诊,腹部CT发现腹腔内一个巨大的囊性占位性病变。经过咨询及网上搜索,严先生选择了湘雅二医院消化内科。

  入院后,科主任刘德良教授马上组织会诊讨论,患者有高热,腹胀呕吐,感染指标显著升高,肾功能受损,行MRI检查(图1)提示腹腔内一巨大囊性病变,最大径有30cm,且主要向盆腔方向生长,压迫症状明显,特别是左侧输尿管受压导致了左肾积水。病变内部有固体成分,并且出现分隔现象,可能为包裹性坏死(Walled-Off Necrosis,WON),结合目前的症状及其他相关检查资料,必须马上进行干预,不然会造成多器官功能衰竭甚至死亡。外科医生会诊后考虑患者病变巨大,压迫脏器严重,外科手术创面大,风险大,而且可能需要多次手术。患者及家属明确表示不能承受多次手术,并有放弃治疗的念头。在这进退两难的时候,刘德良主任毅然决定带领消化内镜团队进行微创治疗。

  首先,由周雨迁副教授带领的超声内镜团队凭借娴熟的内镜技巧及超声技术,在超声内镜引导下顺利置入金属支架(图2-图3)进行引流,患者囊肿迅速缩小,手术全程用时约20分钟,无需X线辅助、气管插管及静脉麻醉,术后患者可立即活动,无任何不适。待支架稳定,且膨胀充分后,刘德良主任对其分次进行内镜下WON清创术(图4、图5)。

  


  


  


  清创过程相当困难,不仅需要高超的内镜控制技术将内镜送入病变内部分隔的每个腔内进行清创,而且,由于该患者包裹坏死内部面积巨大,坏死物质多,需要操作者有足够的耐心对每一处坏死进行清理,因此,每次清创过程都是对操作者技术和意志力的考验。

  经过刘主任多次的精心治疗,患者症状得到明显改善,体温降至正常,没有明显腹胀等症状,肾功能得到恢复,复查腹部CT(图6)提示病变已明显缩小,患者病情好转出院。消化内镜微创治疗如此巨大的包裹性坏死,在我省尚数首次,在国内外报道中都为罕见。我院消化内科内镜团队在“三湘消化第一镜”刘德良主任的带领下不断挑战疑难重症,取得一个又一个新的突破。


  延伸阅读:

  急性胰腺炎可分为间质性胰腺炎和坏死性胰腺炎,坏死性胰腺炎在早期和后期可出现两种胰腺液体积聚(pancreaticfluidcollections,PFCs):急性坏死性积聚(acutenecroticcollection,ANC)和包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON),较大的WON无法吸收,会越长越大,从而产生一系列局部压迫症状,如腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、黄疸等由胃肠流出道、胰管、胆道梗阻引起的症状、脾静脉回流障碍导致的胃底静脉曲张、门静脉及肠系膜上静脉血栓形成等。同时,其内部可出现感染、出血、破裂等并发症,严重时可危及生命。以往巨大WON都需要外科手术治疗,而手术治疗通常费用昂贵,并发症较高,术后也有一定的复发率。


  近年来,随着消化内镜微创技术的发展,WON可以采用超声内镜引导下经胃内引流术微创治疗,疗效好,费用相对便宜。目前,对可以或证实坏死继发感染的患者可根据部位先行内镜下经自然腔道(胃十二指肠)引流,随后有必要采取内镜清除坏死组织,超声内镜引导下引流术治疗方法主要有:经胃壁支架引流、经胃鼻囊肿引流、经胃支架与鼻囊肿管联合引流、经胃支架与经十二指肠乳头联合引流四种。由于其创伤小、并发症少、恢复快,已经成为了国内外治疗WON的一线治疗方法,治疗成功率高达86%-100%,显著高于外科手术清创(69%),且并发症及死亡率明显低于外科手术(4.8%-10%比16%-27%)。除了WON外,对于身体深部的巨大假性囊肿、脓肿、术后积液如膈肌下方的脓肿、积液,盆腔脓肿、积液,肝脓肿等,也可以采用超声内镜引导下行内引流,可以避免不必要的手术治疗及经皮穿刺引流给生活带来的不便。


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